许多患者体检发现两肺多发结节,当然绝大多数是良性的,而对于高危的结节,目前考虑是肺内多中心起源的肺癌,而非转移癌,典型的原发肺癌的影像表现具有边缘毛刺、胸膜牵拉等现象,而肺转移瘤则表现为圆形、椭圆形,边缘一般较光整,很少具有毛刺和胸膜牵拉征象。对于首次发现的多发结节,我们通常建议患者先行消炎治疗后复查,大多数的GGO基本上保持长期稳定的状态,但也要重视结节的影像学表现,如边缘毛刺、胸膜牵拉、血管集束征、分叶征、密度混杂等,严格的影像学随访,密切观察病灶变化是十分必要的,良性病灶一般在3个月内会出现不同程度的吸收,原因在于良性结节通常是因为肺泡炎症或者局灶性出血等,能够经过抗炎治疗后体积缩小、密度减淡或者吸收;而肿瘤或局部慢性炎症形成的肉芽肿经过长期随访持续存在,不会变小或吸收,在随访过程中,如果病灶体积增大、大小无变化但CT值增高、内部出现实性成分、有新生血管穿行则提示结节的恶性几率明显增大,则建议行手术治疗。 近年来,我们逐步开展了双侧同期手术治疗多原发肺癌,根据多发病灶的特征,判断主病灶后制定个体化的手术方案。 对于手术方式的选择,我们的原则是完整切除肿瘤的同时保留更多的健康肺组织,这样既能保证肿瘤学效果,又能更好的保护肺功能,提高术后的生活质量。判断出主病灶后,如果病灶较大、密度较高、实性成分为主,考虑浸润性肺癌,行肺叶切除术+淋巴结清扫术,如以磨玻璃成分为主,则行肺段切除术,对侧病灶根据位置可以行楔形切除术或者肺段切除术。对于淋巴结是否需要清扫,建议根据术中快速病理的结果,如果是浸润性癌,则需行淋巴结清扫,如为微浸润腺癌,可行N1和N2淋巴结采样。有学者研究显示,对于多原发肺癌,接受手术切除后的预后令人满意,即使是亚肺叶切除也不影响预后。另外,我们需要有一个认识,对于多原发肺癌,并不是将每个结节都切除,只是将主要的,病理分期考虑可能会影响患者预后的结节予以切除,如多发病灶手术无法切除,后期在随访过程中变大了,那么可考虑行射频消融治疗或者立体定向放疗。多原发肺癌的各个病灶是相互独立的,应对各个病灶分别进行TNM分期,以最高的病理分期作为最终分期,指导后期的治疗方案。同时,我们建议对多原发肺癌的患者行基因突变检测,为术后辅以靶向治疗提供参考。
许多患者很关心肺结节术后康复需要注意什么?1.有效的呼吸功能锻炼肺部手术,术后或多或少都会有痰液,因此,有效的咳嗽咳痰是很重要的,正确的方法是深吸一口气让胸廓上抬,保持5秒左右,再用力咳嗽,每天重复多做几次,这样才能把肺里面的痰咳出来,有部分患者术后会有咳血,痰中带血的症状,这是正常的,不需要恐慌,尤其是肺段切除,段面的创口会有少量渗血的可能,只有咳干净了,才能避免引起肺部炎症,发热等并发症。很多患者术后发现不会咳嗽了,因为害怕疼痛,只是清清嗓子而已,这种无效的咳嗽只会增加患者的疲劳感,反而对病情的恢复不利,另外,还要配合早期下床活动,增加肺活量,利于肺膨胀,而且还能预防血栓形成,特别是老年、肥胖的患者,早期下床活动还能避免肺栓塞、脑梗等心血管事件的发生。2.饮食术后第二天就可以进食,以流质为主,在胃肠道尚未完全恢复蠕动就进食太多的话,会造成肠梗堵,排便困难。有些患者家属会觉得做了手术,身体虚弱,要大补,结果胃容物太多引起膈肌上抬,进而出现胸闷气喘等不适症状,因此,要合理的安排饮食,待排气排便后适量的补充高蛋白(鸡鸭鱼肉,牛奶等),以及高膳食纤维。但糖尿病患者需严格控制饮食,血糖过高反而影响伤口的愈合。3.关于术后胸痛及咳嗽的问题胸外科的术后疼痛是明显的,基本上短期内都会有胸闷胸痛咳嗽气短的症状,虽然我们现在都是单孔微创手术,但不可避免的也会造成肋间神经的损伤,再加上胸管的压迫,胸痛不可避免,在胸管拔除后这种不适感会好很多,但伤口周围针刺样疼痛和麻木感还会持续一段时间,另外,因为神经的分布较广,有些患者会出现腹部及后背的疼痛,这也是正常的。由于气管插管和肺部手术的创伤,气管粘膜纤毛的破坏,会造成术后气道的高反应性,有些患者出院后仍有间断性的剧烈咳嗽,这时需继续口服一些止咳药,避免接触油烟、二手烟等刺激性气味。不管是胸痛还是咳嗽,都需要患者的耐心,调整好心态。
目前,肺部磨玻璃结节高发,许多人谈“磨”色变,疑惑我既不抽烟也不饮酒,生活方式也很规律,怎么会有磨玻璃结节呢?事实上,我们在门诊看到的许多肺部磨玻璃结节,绝大多数是可以继续随访观察的,并不是说磨玻璃结节都是恶性,需要立刻手术治疗。我们就患者关心的几个问题进行一下科普: 什么是磨玻璃结节? 磨玻璃结节(GGO)是指肺实质内出现的磨砂样密度增高影,但并不掩盖肺血管和细支气管结构的病灶,就像一层薄纱覆盖着,临床中根据结节密度大小又可分为纯磨玻璃结节及混杂密度磨玻璃结节。 随访时间的选择 凡是第一次发现的磨玻璃结节,我们都是建议患者进行一次必要的随访,小于5mm的磨玻璃结节可以每年随访一次,介于5-8mm之间的磨玻璃结节建议每半年复查一次,大于8mm的磨玻璃结节则建议3个月后随访。 手术时机的选择 现在很多GGO过度治疗,事实上,并不是所有的GGO都有手术指征,对于随访后高度怀疑是恶性结节,我们根据结节形态、密度、大小、位置,患者心理状态,我们有如下几个建议:①如考虑是早期恶性结节,而且结节位于肺边缘优势部位,则建议手术切除。②如结节位置较深,手术切除肺组织较多,那么我们建议可以继续随访观察,根据临床研究的结果,这种磨玻璃结节的生长方式是惰性的,随访是安全可靠的。③如患者心理恐慌焦虑,影响正常生活,与其交流后拒绝随访的,也是可以考虑手术切除。 手术方式的选择 我们根据结节形态、密度、大小、位置可以因人而异的选择适合的手术方式,通常位于肺边缘优势部位的,我们在保证切缘的前提下可以选择楔形切除术。对于深部的早期肺恶性结节,楔形无法切除,以前通常的做法是肺叶切除,但目前来看,这种手术方式切除的肺组织过多,造成了肺功能的过度损失。这也是很多患者顾虑的问题,结节很小,害怕切除的肺组织太多影响肺功能,从而生活质量有所下降,因此,肺段切除术更适合这种位于深部的肺结节。那么何为肺段切除术呢?肺段是组成肺叶的一个解剖单位,有其固有的支气管,动脉及静脉,肺段之间通常没有明显的分界。肺段切除术不仅能完全切除病灶,减少创伤,而且能最大限度的保留正常的肺组织,对肺功能影响甚微。肺段切除术较为复杂,通常,我们需要术前做好精准的规划,通过三维重建,我们术前就可以知道结节位于哪个肺段,有没有支气管和血管的变异,需要离断哪些结构才能保证足够的安全距离。三维重建就相当于我们的导航软件,术中根据这个导航才能顺利的完成肺段手术。 下面我们结合临床中的一些病例分析一下怎么进行手术方式的选择。 1. 该患者的结节位于右肺上叶,距离肺边缘较远,楔形不能完全切除,且安全切缘不能保证,术后容易复发,但选择肺叶切除的话切除的肺组织太多,我们选择做了RS2b+3a联合亚段切除。这样手术既完整切除了病灶,又保留了正常健康的肺组织。 2. 该患者的结节位于左肺上叶,同样,楔形无法切除,我们选择做了LS1+2c+S4联合亚段切除术。 3. 这两例患者的结节均位于肺边缘,即我们讲的优势部位,楔形就能切除病灶,而且安全距离是足够的。另外,手术时间也较短,患者是从中获益的。 因此,有肺部磨玻璃结节莫惊慌,先找正规的医院和医生,切莫“度娘”自找恐慌,耽误病情,可以听取您主治医师的建议,做好规范的随访,不要让负面情绪困扰自己,长期的负性情绪,不但不利于疾病的好转,还会破坏自身的免疫力。所以,面对磨玻璃结节,最重要的是调整好自己的心态,转移自己的注意力,多缓解压力,保持适量运动。
不管在门诊或者病房,又或者是熟人,会经常带着胸部CT的胶片来就医问诊,有经验的医生这时一般都不会看,而是建议患者拷贝原始资料或者重新拍胸部CT。为此,很多患者不理解,辛辛苦苦赶来看病,为什么医生连片子看都不看就拒绝了呢。事实上,肺部磨玻璃结节是需要通过薄层CT阅片才能有一个大致的判断。 首先我们需要了解什么是薄层,CT扫描通常分CT平扫和CT增强扫描。薄层CT是重建方式,不是扫描方式。平时扫描用5mm层厚扫描,很微小病灶、<5mm病灶、小结节、一个肿瘤或者小腔隙性梗死,5mm层厚时看不见。利用重建技术切薄,如西瓜一样切成薄片,5mm切成2.5mm、1.25mm、甚至0.625mm。微小结节或者微小结节病变中细节问题,如边缘、密度、与周围关系、有没有脂肪密度、有没有钙化影子等,可以看得非常清楚。因此薄层CT不是扫描方式,只是扫描方式中的重建方式。 胶片一般都是5mm一个层面(或者更大),无法连续动态的观察病灶的大小,密度以及细微特征,因此如果资料不全是难以给出诊断和建议的,所以磨玻璃结节患者就诊的方式非常重要,不同于以往的疾病,磨玻璃结节对于CT片子的要求很高: 最好是薄层CT(1mm一层最好),没有高清晰的CT片子是难以揭开磨玻璃结节的神秘面纱。如果不是在就诊医院拍的片子,那么最好有电子版的(拍片子的医院可以拷贝);如果需要手术的患者,那么还需要有DICOM文件和恰当的软件,需要进行三维重建进一步明确结节位于的肺段。 另外,很多患者不明白报告中出现的英文缩写,IMG 这是告知病灶所在层面,指所描述的现象出现在第几张CT片上,而不是指尺寸大小。MT代表恶性肿瘤、CA代表癌,看到这两个代号需要立即就医。 AAH代表不典型腺瘤样增生,这是癌前病变,基本考虑是良性的,只需要定期随访(一年一次)。 MIA代表微浸润腺癌、AIS代表原位腺癌,这两种是非常早期的癌,需要结合就诊医生的经验判断,但也不需要太焦虑恐慌,因为这两种肺癌很早期,发展是非常缓慢的,根据统计来看治愈率能接近100%。 南京市胸科医院有目前国内最先进的胸部CT(1024靶扫),1024 扫描为超薄层扫描及重建图像的检查技术,具体来说就是采用最新的超高分辨率CT,进行肺部小结节的数据采集和三维重建。扫描时不需要注入造影剂,但是在成像时会精确一些参数,以最大化空间分辨率。主要用于观察病灶的微细结构,是胸部常规扫描的一种补充。1024扫描能清晰地显示肺组织的细微结构(肺小叶气道、血管及小叶间隔、肺间质及毫米级的肺内小结节等),几乎达到与大体标本相似的形态学改变,对肺部小结节显示更清楚、诊断更明确,因此在肺结节的临床实际应用中准确度极高。1024扫描能够更好地显示肺部结节的形态学特征,评估肺结节的边缘和浸润情况,探查结节的内部结构,评估血管生长状态,计算体积倍增时间。1024扫描能精确判断肺结节的性质,有助于早期肺癌的鉴别和诊断。近几年的我们的临床实践显示,该技术对肺癌的早期诊断具有明显优势,越来越多的原位癌和微小浸润的早早期肺癌被发现并及时手术切除,使患者达到完全治愈,令早期肺癌无所遁形。
得益于经济水平的提高和薄层CT技术的发展推广,以及人们对健康体检的重视程度提高,使得越来越多的患者发现了磨玻璃结节。根据肿瘤的发展阶段,早期肺癌最初也大多表现为无症状的肺磨玻璃结节,所以使得很多病人误以为磨玻璃结节就是早期肺癌,但事实上,绝大多数的磨玻璃结节(80%)都是良性的,包括炎症,真菌感染,肺泡内出血等都会表现为磨玻璃结节。依据目前胸外科肺结节指南,对于小于8mm的磨玻璃结节,医生根据经验判断,大多数会建议定期随访。我们在门诊对于首次发现磨玻璃结节的患者,会建议先口服消炎药(莫西沙星)一周,间隔2-3个月后再复查胸部CT。判断磨玻璃结节会不会癌变,需要结合很多因素,比如说是纯磨玻璃结节还是混合型磨玻璃结节、是否有空泡征、毛刺症、分叶症、结节大小如何、倍增速度如何以及患者年龄等等。绝大多数病人会因为这恼人的肺小结节,非常焦虑,随访期间天天提心吊胆,担心结节癌变,内心备受煎熬,甚至整夜失眠。有些病人甚至无端出现了胸闷,胸痛,乏力,失眠,头痛等心理导致的症状。所以,非常有必要普及一下磨玻璃结节的知识,如何正确的面对它,克服内心的恐慌。 磨玻璃影是指在胸部CT检查时发现,表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影或圆形结节,通俗点讲,样子就像磨砂玻璃一样,有点朦胧,但不会完全遮盖下面的血管和支气管影。它可以是弥漫性散在生长,也可以仅聚集在局部,一般而言,弥漫性生长的CT表现为边缘模糊,不成形,有点散,多数是良性病变;局灶性生长的CT表现为边缘清晰,有轮廓,相对来说恶性程度比较高。病理改变主要是肺泡壁增厚,肺泡腔塌陷,肺泡腔含气量减少,出现细胞、渗出液及组织碎片。根据统计,磨玻璃结节中只有少数有可能癌变,通常肺癌的发展会经历以下几个过程,1.肺不典型腺瘤样增生(AAH),2.肺原位癌(AIS)3.微浸润腺癌(MIA)4.浸润期腺癌(IAC)。以磨玻璃成分为主发展起来的肺癌,生长缓慢,是一种惰性肺癌,也可以说是肺癌当中最好治或者说治愈率最高的一种特殊类型的肺癌,就算术后病理是恶性,分期也大多数位于Ia期及Ia期之前(原位癌,微浸润),只要在微浸润腺癌前手术切除,治愈率能接近100%,长期存活且丝毫不影响生存质量,达到真正治愈,所以不必太过恐慌。 磨玻璃结节<4mm时,不必常规随访;结节在5-8mm之间时,建议每6-12个月定期随访,病情稳定后延长随访期至18-24个月;结节>8mm时,每3个月随访一次;对于中老年人、长期吸烟史等肺癌高危患者,磨玻璃结节若大于5mm,需要遵医嘱常规随访。
1999年,WHO将肺大细胞神经内分泌癌(Large-CellNeuroendocrineCarcinoma,LCNEC)归为大细胞癌的变异型[1],即被归为非小细胞肺癌(NSCLC)。LCNEC是一种少见的肺部恶性肿瘤,国内文献报道较少,本文就其临床病理学、生物学特征及治疗策略做一综述。一、LCNEC的来源历史经典的肺神经内分泌肿瘤包括:典型类癌(Typicalcarcinoid,TC)、不典型类癌(atypicalcarcinoid,AC)和小细胞肺癌(SCLC)[2]。最近,人们逐渐认识到在不典型类癌和SCLC之间存在着一种称为大细胞神经内分泌癌,它的预后介于AC和SCLC之间[3]。1991年,Travis首次提出LCNEC作为独立的神经内分泌肿瘤,它在大体形态上,符合经典的大细胞特征;在免疫组化上,又具备广谱的神经内分泌肿瘤的特征,并报道其预后介于AC和SCLC之间[4]。In1998,Travis等[5]进一步报道了LCNEC病例,并提出三级四型分类法,TC代表低度恶性的肿瘤,AC代表中度恶性肿瘤,LCNEC和SCLC代表高度恶性肿瘤。1999年,WHO分类[1]将LCNEC列为新的亚型,并归为大细胞癌的变异亚型。二、LCNEC的WHO分类在WHO分类中,LCNEC归为肺大细胞癌的变异亚型。LCNEC是在光镜下具有明显神经内分泌特征,但不符合AC、TC以及SCLC诊断的肿瘤。LCNEC的组织学特征为:同时具备神经内分泌形态学特征和神经内分泌分化特征,频发的有丝分裂,以及NSCLC的细胞特征。LCNEC的形态学特征为:(1)器官样、栅栏样、玫瑰花瓣样排列;(2)核分裂指数高(每10个高倍视野下有丝分裂率≥11);(3)肿瘤坏死较多;(4)大肿瘤细胞(细胞核直径不小于3种淋巴细胞);(5)相对较低的核浆比;(6)核仁清晰;细胞学特征类似于非小细胞肺癌。神经内分泌分化是指肿瘤细胞神经内分泌标志物表达阳性,或电镜下能够探测到肿瘤细胞表达神经内分泌颗粒。三、LCNEC的临床病理学特征仅靠术前的活检标本,难以诊断LCNEC,尽管有作者报道了LCNEC的细胞学研究[6,7],目前,多数LCNEC是依靠术后大体病理标本确诊的。多数报道是回顾性研究,既往LCNEC被诊断为AC、低分化癌或SCLC中间细胞型。LCNEC占可切除肺癌总比例为2%-3%[8-10]。患者多为老年男性[11],有吸烟史[8],其中吸烟患者的比例可达到94%-98.6%。与TC或AC以中央型病灶为主不同,多数LCNEC患者为外周型病变,缺乏咳嗽、咯血或阻塞性肺炎等症状,多以非特异性症状为首发症状。部分患者有CEA、NSE等肿瘤表记物的升高[12]。LCNEC并不存在特征性影像学表现。Oshiro等研究LCNEC的CT表现,发现LCNEC多数为边缘光整伴分叶的肿瘤,一般不伴有支气管充气征或钙化[13]。Akata等研究36例LCNEC的影像学治疗,发现其CT表现通常为外周型肿块,侵袭性生长,不规则块影,有时伴有钙化,很少伴有淋巴结融合成团,或空洞性病灶[14]。这类似于其它外周型侵袭性肿瘤,仅依靠CT难以鉴别。PET/CT可能有助于LCNEC的鉴别诊断,Chong等[15]研究了37例肺神经内分泌肿瘤患者的PET/CT结果,发现LCNEC和SCLC的SUV最大值显著高于类癌。LCNEC诊断主要有赖于大体病理标本。在大体病理标本中,LCNEC具有很高核分裂指数(平均60/2mm2),很高的淋巴结转移率,病理分期相对偏晚[8]。LCNEC的诊断较为困难,首先要在光镜下判断其神经内分泌性质,然后要和AC、TC、SCLC以及低分化鳞癌或低分化腺癌相鉴别,这主要依据肿瘤大小,有无坏死存在,以及有丝分裂比例。某些免疫组化染色下的神经内分泌标志物可能有助于LCNEC的诊断,包括嗜铬粒蛋白、突触素、神经细胞黏附分子以及CD56等。Takei等报道82%的87例患者中嗜铬粒蛋白免疫组化染色阳性,91%的85例患者中突触素染色阳性,91%的86例患者中神经细胞黏附分子染色阳性[10]。2004年WHO分类[16]指出,嗜铬粒蛋白、突触素和CD56三者中,只要有一个阳性,即可诊断为LCNEC,50%的LCNEC患者中TTF-1阳性。较困难的病例中,可采用超微电镜明确有无神经内分泌分化的证据,以进一步鉴别。有时LCNEC同SCLC的鉴别诊断比较困难,特别是SCLC的中间细胞型。Travis等[17]在肺神经内分泌肿瘤诊断可复性研究时,发现大多数争议在于LCNEC同SCLC的鉴别。形态学上,2种肿瘤在细胞平均大小,胞浆数量,是否存在细胞核、坏死的程度以及核脆性方面都具有差异。LCNEC主要形成紧密型肿瘤,而SCLC通常都是松散型生长,易于播散。此外,LCNEC主要表现为类癌样花瓣状或柱状排列类型,而SCLC较少有此表现。尽管LCNEC的一些临床病理学特征类似于SCLC,但LCNEC仍有许多生物学行为不同于SCLC。Nitadori等[18]应用组织微阵列分析LCNEC和SCLC标本,发现指出LCNEC标本中CK7,CK18,E-cadherin,以及beta-catenin的表达率显著高于SCLC,这表明LCNEC和SCLC在形态学和免疫组化上都是显著不同的。Ullmann等对LCNEC和SCLC进行比较基因组杂交研究,发现二者在染色体3q,6p,10q,16q,以及17p的表达上有差异[19]。四、分子生物学特征理解LCNEC的生物学特征,有助于其治疗策略的制订。目前,LCNEC被归为NSCLC中大细胞癌的亚型。LCNEC细胞形态学显示其排列特征包括:栅栏样排列或花瓣样排列的坏死。这与经典的大细胞肺癌不同,经典大细胞肺癌主要表现为奇特的细胞伴有炎性细胞浸润。细胞形态分析表明LCNEC的肿瘤细胞大小和经典的大细胞肺癌有显著不同[7]。Iyoda等研究LCNEC和经典大细胞肺癌中,P53蛋白,Bcl-2蛋白以及Ki-67标记指数的表达[20]。结果显示LCNEC中Bcl-2蛋白和Ki-67标记指数的表达率高于经典大细胞肺癌,而二者P53蛋白的表达率没有显著性差异。该研究提示LCNEC的生物学行为同经典的大细胞肺癌有显著差异。基底细胞样癌也是大细胞肺癌的一种亚型,LCNEC和基底细胞样癌在形态学上有一定的相似性。Sturm等[21]研究两种标志物在二者中的表达,发现TTF-1在LCNEC中表达的特异性为100%,34betaE12在基底细胞样癌中表达的特异性为98.3%。这两种标志物有助于这两种肿瘤的鉴别诊断。Onuki等[22]报道不同肺神经内分泌肿瘤基因突变和基因杂合性缺失的发生频率有所不同。Arbiser等[23]也报道LCNEC肿瘤增殖率高于类癌。Rusch等[24]报道Ki-67,P53,orRb的表达有助于LCNEC同类癌的鉴别诊断。LKB1是抑癌基因,其表达的降低更多见于LCNEC和SCLC,TC或AC中表达较少见[25]。Gugger等[26]对TC、AC、SCLC和LCNEC进行了荧光原位杂交和免疫组化研究发现LCNEC和SCLC肿瘤组织中p53和Rb的表达不同于AC和TC。Zaffaroni等发现LCNEC的端粒酶活性水平等同于SCLC的水平[27]。与同属于高级别神经内分泌癌的SCLC相似,LCNEC具有高突变负荷(8.5~10.5个突变/Mb),其中以TP53(71%~93%)、RB1(26%~71%)、KEAP(18%~38%)和STK11(7%~34%)最为常见,其他突变还包括PIK3CA(3%~7%)、RAS通路(7.0%~10.5%)等。大细胞神经内分泌癌的分子分型RB1突变与STK11、KRAS和KEAP1突变互斥,从而将LCNEC大致分为RB1野生型和RB1突变型,其中RB1野生型更宜接受NSCLC常用化疗方案治疗,总生存期(overallsurvival,OS)显著提高。George等根据60例基因组及69例转录组测序结果,将LCNEC分为Ⅰ型(37%)和Ⅱ型(42%),其中Ⅰ型的特点为TP53和STK11、KEAP1突变,Ⅱ型以TP53和RB1基因失活为特征。五、治疗和预后1.手术目前,TC的标准治疗以手术切除为主,SCLC的标准治疗是化疗,而LCNEC的标准治疗尚无结论。由于术前难以确诊LCNEC,多数报道是手术切除的病例,经术后病理切片证实的。多数LCNEC病例报道数目较小,理想的辅助治疗方式尚待探索。尽管有报道称LCNEC患者的预后类似于大细胞肺癌[28],但多数报道提示LCNEC的预后较差,5年生存率为15%-57%不等[8,9,11,12,29,30]。即使I期LCNEC的患者,其5年生存率也只有27%-67%。Mazieres等[31]18名LCNEC患者术后未给予辅助化疗,其中13名患者出现远处转移。他们推断由于将LCNEC视为NSCLC,故其治疗预后较差。2.化疗关于LCNEC辅助治疗的报道比较少,1997年,Dresler等报道LCNEC对于辅助化疗或放疗都不敏感,但他的研究发表在WHO制订分类标准之前,他的研究中纳入了部分类癌患者,因此该研究不能用于精确评估LCNEC治疗的有效性。In2001,Iyoda等[8]发现辅助化疗能够有效治疗LCNEC。Yamazaki等报道LCNEC采用以顺铂为基础的化疗,其缓解率等同于SCLC[32]。多数研究者认为单独的手术治疗对于LCNEC而言是不够的,需要接受术后辅助化疗[33]。IB期或IB以上的NSCLC患者术后辅助化疗能提高患者的生存,晚期的LCNEC患者必须接受辅助化疗。IA期患者是否需要接受化疗尚存争议。Iyoda等[34]将IA期LCNEC患者的预后同IA期腺癌或鳞癌的预后相对比,LCNEC的5年生存率为54.5%,而腺癌或鳞癌的患者5年生存率为89.3%。多元分析也提示LCNEC是一个显著负性预后因子。因此,多位学者都提出即使IA期LCNEC患者都应接受辅助化疗[11,30,34]。新辅助化疗亦能改善LCNEC的预后,Veronesi等[11]分析15名接受新辅助化疗的LCNEC患者,其中12名患者出现临床缓解,其预后优于没有接受化疗的患者。目前采用何种化疗方案治疗LCNEC,还没有定论。Iyoda等[35]进行了一项辅助化疗前瞻性研究,LCNEC的临床病理学特征和生物学特征非常类似于SCLC,因此选择类似于SCLC的化疗方案,即采用顺铂联合VP-16。该研究显示,接受以顺铂、VP-16为基础的化疗能够提高患者的预后。2005年,Rossi等在回顾性研究中证实以顺铂、VP-16为基础的化疗对于LCNEC患者有效[30]。将来需要大规模临床研究选择有效的化疗方案以及化疗疗程。Derks等开展的一项回顾性研究共纳入79例确诊为LCNEC且行以铂类为基础的双药化疗患者,分为RB1突变型和RB1野生型,研究发现RB1野生型患者行NSCLC方案(铂类联合吉西他滨/紫杉醇,GEM/TAX),无进展生存期(progressionfreesurvival,PFS)和OS均显著优于行SCLC方案(铂类联合依托泊苷,PE)(PFS为6.1个月vs.5.7个月,P=0.019;OS为9.6个月vs.5.8个月,P=0.026);而RB1突变型患者行3种化疗方案后PFS、OS的差异均无统计学意义。3.靶向治疗LCNEC的靶向治疗目前尚存争论。LCNEC患者中存在STK11、KEAP1、EGFR、KIT、RAS通路、PI3K/AKT/mTOR通路等突变,提示可能有部分患者从靶向治疗中获益。一些学者[36]报道某些表达c-kit蛋白的LCNEC患者预后较差,c-kit蛋白是酪氨酸激酶受体,它有可能成为LCNEC治疗的靶点。Rossi等发现LCNEC中高表达诸多RTKs,RTKs有望成为LCNEC靶向治疗的靶点[30]。但Pelosi等[37]研究发现尽管由c-kit基因编码的CD117在LCNEC中高表达,但它与LCNEC的生存率不存在相关性。神经内分泌肿瘤多存在生长抑素受体的高表达,Filosso等[38]认为奥曲肽(生长抑素)能够有效治疗LCNEC。上述研究有待进一步临床探索。LCNEC患者中EGFR突变率低,比例仅为1.0%~6.7%,EGFR酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-tyrosinekinaseinhibitor,EGFR-TKI)的使用仅见于个案报道。PI3K-Akt-mTOR信号通路参与细胞代谢、凋亡和自噬,mTOR抑制剂依维莫司目前已被批准用于肺神经内分泌肿瘤治疗,但mTOR突变多见于类癌,LCNEC的mTOR突变率仅为1%。4.免疫治疗免疫治疗在NSCLC和SCLC中已取得较好的治疗效果,但关于LCNEC的研究较少。研究发现,LCNEC肿瘤细胞具有较高的细胞程序性死亡配体-1(programmedcelldeath-ligand1,PD-L1)表达水平[44],提示免疫治疗可能对部分LCNEC患者有效,有望成为研究热点。六结语LCNEC被归为大细胞癌的一种亚型,但它是一种高度恶性的神经内分泌肿瘤,其生物学行为更类似于小细胞肺癌。LCNEC具有较强的侵袭性,单独的手术治疗是远远不够的,包括辅助化疗在内的多学科治疗有望提高LCNEC患者的预后。
1、胸膜性胸痛 胸膜性胸痛的程度差异较大。轻度胸痛在深吸气末出现,而较严重的胸痛在吸气较浅的时候就会出现。胸膜性胸痛在呼气或屏气时变为钝痛或消失。按压疼痛部位不会使疼痛减轻。除了波及到膈肌的病变以外,其他部位的胸膜疼痛往往都继发于局部的肺实质病变。 胸膜性胸痛常常由炎症、恶性肿瘤和气胸引起。胸膜性胸痛出现的速度和伴随症状可以为诊断提供线索:骤然发生的胸痛常常提示气胸、肺栓塞;较快出现的疼痛、伴有咳嗽、发热往往提示为肺炎、细菌性胸膜炎或脓胸;缓慢出现的胸痛伴有疲乏、体重下降者应考虑结核和肿瘤。 2、纵膈性胸痛 纵膈性胸痛的性质差异很大,可以由多种疾病引起。纵膈内脏器包括气管、食管、心包、胸腺、主动脉和众多的淋巴结,这些部位的病变都可能出现胸痛。疼痛的性质、程度、放射部位以及疼痛的诱因等都是鉴别疼痛病因的重要条件。 ①纵膈性胸痛的疼痛部位常常位于胸骨后和心前区,也可以放射到颈部、上臂甚至背部。绝大多数由心肌缺血引起,性质为压榨样、并可伴有窒息感。 ②心肌梗死则可以发生更为严重而持久的胸痛。性质类似的胸痛还见于巨大的肺栓塞。 ③与心绞痛类似的胸痛还见于二尖瓣狭窄或多发的肺动脉栓塞引起的严重的慢性肺动脉高压。 ④急性心包炎所致的胸痛与心肌病所致的胸痛性质非常相似,但是心包炎所致的胸痛可以因为呼吸、吞咽或弯腰而加重。 ⑤主动脉夹层动脉瘤的胸痛特点为突然出现的剧烈的撕裂样胸痛,可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。 ⑥局限性主动脉瘤可以侵蚀胸骨、肋骨和胸椎引起胸骨后“烧灼样”疼痛或背痛。 ⑦食管疾病引起的“烧灼样”疼痛往往与进食有关。反流性食管炎可以在卧位加重,站起后缓解。 ⑧另一种门诊常见的胸骨后疼痛可能由分布在气管粘膜上的神经末梢引起,主要见于上呼吸道感染和剧烈的干咳。 ⑨心包切开综合征常常在心脏手术和心包切开术数天或数周后突然出现,疼痛位于胸骨后,可以放射到左侧颈部,深呼吸可以加重胸痛。 3、胸壁痛 肋间肌肉损伤引起的胸壁疼痛可能有外伤史,甚至哭泣也会引起胸壁肌肉的损伤,但更常见的情况是由气管支气管炎所致的干咳引起。没有上述原因的胸部疼痛要仔细寻找其他的原因,包括肋间神经炎、带状疱疹、肋骨病变等。 4、支气管-肺疾病 呼吸系统炎症、肿瘤、结核、肺栓塞等疾病亦可引起胸痛。其表现与胸膜炎胸痛相似,但这类疾病所致胸痛的诊断往往难以确定,如肺脓肿或肿瘤可引起深部不明确的胸痛;多伴有咳嗽和咳痰,或伴有咯血;常有原发疾病的症状和体征。 呼吸系统病变导致的胸痛有共同临床特征:①疼痛持续胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧;②胸壁局部无压痛,部位较局限,但可沿神经分布向肩背或上腹部传导;③多伴有咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状;④常伴原发病的症状和体征;⑤胸部体检与X线检查常可发现病变。 肺血栓栓塞症患者多有下肢静脉血栓、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、长途旅行史。症状:气促、胸痛、晕厥、咯血、咳嗽、心悸、烦躁不安、濒死感、三联征。体征:呼吸急、发绀、肺部干湿啰音、心动过速、血压变化、颈静脉充盈、P2亢进分裂、下肢周径不等。 5、消化系统疾病 食管炎、食管癌、食管裂孔疝、纵隔炎等。其疼痛位于胸骨后,表现为持续性隐痛或钻痛,并可放射至其他部位,常伴吞咽困难或吞咽时疼痛加剧。肝脓肿、肝癌及膈下脓肿等亦可引起胸廓及胸骨下部疼痛,膈肌中央部受刺激时疼痛尚可放射到肩部及颈部。 6、临床上一种多发生于左侧胸部的常见胸痛,主要位于心前区或心尖部,程度较重,性质为锐痛,有时部位变化不定。多发生于休息或轻度活动时,有时情绪波动可以诱发,持续时间约为30秒到5分钟。常常在吸气时出现,呼吸对于胸痛有一定的影响,随着患者保持较浅的呼吸疼痛会逐渐缓解。这是一种发病机制不明的良性胸痛,焦虑可引起或加重胸痛,且常常伴有呼吸困难和高通气。它的意义在于需要和其他严重的胸痛,如心绞痛相鉴别。
胸痛可见与那些病?因为胸痛来呼吸科就的诊几乎每天都有,那么胸痛都见于哪些情况?什么样的胸痛是呼吸系疾病引起?一、、与呼吸有关的疾病:1、各种原因的胸膜炎:最常见于结核性胸膜炎;其次各种急性脓胸、原发性胸膜肿瘤(如胸膜间皮瘤)2、肺内病变迫击胸膜:肺炎靠近胸膜引起胸膜炎症反应;肺癌转移到胸膜;肺栓塞--肺梗塞。这些胸痛都有共同的特点--与呼吸有密切关系,深呼吸时疼痛加重,以至于患者不敢深呼吸,以浅而快的呼吸维持氧需量,但一般没有按压痛。二、胸廓疾病:肋间肌肉的外伤和炎症;肋骨、胸骨骨折;肋软骨炎;胸部软组织炎;胸壁肿瘤等。这些病变与深呼吸有一定关系,但相关性不如胸膜炎那么明确。这类胸痛会在病变部位有不同程度的按压痛,特别是肋骨骨折除有明显的压痛外,伴有深呼吸加重以至于患者很痛苦。三、神经病变:最常见于肋间神经炎;带状疱疹。带状疱疹是由疱疹病毒引起,是一种嗜神经病毒,胸痛很严重,一般在疼痛一段时间后在疼痛部位出水疱疹方能明确诊断。四、食道炎或食道肿瘤:疼痛与进食有关,进食时痛加重或吞咽困难;五、上腹部病变:少见,一般局限在下胸部,如膈下脓肿;胰腺疾病;肝脏疾病等。建议胸痛病人做胸部检查和相关检查。
1、手汗症是怎么回事?2、手汗症有何临床表现?3、手汗症对人有无危害?4、手汗症诊断流程是怎样的?5、手汗症有那些治疗办法?6、胸腔镜是如何治疗手汗症的?7、胸腔镜治疗的优点和不足之处是什么?8、什么是代偿性多汗?9、为什么要研发手汗症治疗新技术?10、胸交感阻滞治疗手汗症是啥原理?11、胸交感阻滞治疗手汗症具体如何操作?12、胸交感阻滞治疗手汗症有何优势及不足?13、胸交感阻滞治疗手汗症有风险吗?有何防范措?14、胸交感阻滞治疗手汗症需要住院吗?费用多少?15、如何咨询及联系接受治疗?相关链接:http://jxrb.cnjxol.com/html/2010-06/01/content_372405.htmhttp://nhwb.cnjxol.com/html/2010-05/30/node_37.htm1、手汗症是怎么回事?简单地说,手汗症就是手出汗过多的症状,占人群总数的0.6%~1%。出汗是人体的一种正常散热反应,由植物神经系统中的交感神经控制。当环境温度或身体温度超过人体自身的体温设定点后,为防止体温进一步升高,交感神经活动起来,支配人体的汗腺分泌,通过汗液蒸发来带走热量降温。出汗因人而异。在相同的环境温度下,有些人出汗多,有些人出汗会少些。但当环境温度不高,正常情况下无需出汗来散热降温而仍旧大汗淋漓时,就被称为“多汗症”了。多汗症又被分为两类:原发性多汗和继发性多汗。原发性多汗是指无明显原因引起的汗腺分泌亢进的状态,实际上是一种汗腺过度分泌的自主神经功能性紊乱。继发性多汗则是因为人体罹患了于一些神经内分泌及其他系统的疾病(如甲状腺功能亢进、糖尿病、低血糖、中毒、药物副作用、心血管疾病、呼吸衰竭、类癌综合症、霍奇金病)而引起的多汗症状。按出汗部位分,多汗症又可分为全身性多汗和局部多汗。全身性多汗多为继发性多汗,而局部多汗则多为原发性多汗。手汗症实际上是一种原发性局部多汗,已知成因是支配双手汗腺分泌功能的胸交感神经活性过高所致。经过对手汗症人群的家系调查发现,该症状有家族性,呈现常染色体显性遗传特性,即是会遗传给后代的。2、手汗症有何临床表现?原发性手汗症的主要表现为不受外界温度影响的双侧手掌多汗,轻度者仅表现手掌湿润,重度者手掌可分泌出肉眼可见的汗珠,严重者会沿着手指下滴。出汗时多伴有手掌冰凉,仅少数病例出汗时手指能保持温暖。部分病人还合并双脚出汗或头面部、腋下出汗。出汗与情绪活动极为相关,精神经紧张时出汗更多。症状的出现具有突然性和间断性的特点,每次发作持续时间5~30分钟,每日发作次数则不定,但睡眠期间很少出汗。多数患者夏季症状较重,冬季时症状相对较轻。个别病人一想到出汗,手汗马上喷涌而出,和环境温度的关联度远不如和精神活动的关联度大。而且,手汗症还常有以下表现:A、足底多汗:手汗症者中40%~45%同时有足底多汗,且足汗更容易蓄积,即便频繁更换鞋袜也不能及时清除汗液及其异味。因此足底最容易发生皮肤继发性病变,如皮炎、足癣、皮肤角化脱落、皮肤疱疹等。B、腋窝多汗:手汗者中25%~30%合并腋窝多汗,汗液易浸透衣服,其腋下部位呈大片汗斑状。因腋窝部位隐秘也容易导致该处皮肤细菌或真菌感染,严重时出现皮肤糜烂的情况。C、面部多汗:合并头面部多汗者占1%~5%。部位多集中在前额,汗液自上向下流淌,流入眼框和颈部,需不断的擦拭以保持面部干燥,多数患者还伴有面部潮红,重者面部呈紫红色,呈现出一种紧张不安的尴尬外貌。D、手足易生冻疮:手汗者手足出汗时多呈“湿冷”,手足温度仅33℃左右,比无汗者低2~3℃,因而冬天易生冻疮。因手足常处于交感兴奋的缩血管状态,手足还常呈缺血的青灰色。手足常浸于汗水中,也常出现“脱皮”现象,偶有汗疱疹(手足多汗时汗管口堵塞引起汗液储留于掌趾皮肤的一种湿疹样改变)出现。总之,原发性手汗症症状典型,诊断并不困难,但最后到正规医院就诊,以排除继发性多汗,对症治疗。3、手汗症对人有无危害?手汗症只是人体交感神经相对兴奋,对身体健康并无大碍。但由于手掌、足底及腋下多汗,常给学习、工作、生活、社交等活动带来诸多不便。比如学生考试时因手大量出汗易弄湿试卷,操作电脑时汗水打湿键盘、从事电工工作时潮湿易触电、社会交往时由于手掌的严重多汗而不敢同他人握手……,等等,的确给工作生活带来一定的困扰。4、手汗症诊断流程是怎样的?手汗症的诊断相对容易,关健是要将原发性手汗症与继发性多汗区别开来。A、病史采集要点:(1)确定多汗的确切发生部位,判断属于局部或是全身多汗。(2)发作性出汗的频率和持续时间。(3)初发年龄。(4)有无家族史。(5)是否伴有发热、夜汗、体重减轻等全身性症状。(6)多汗是否与情绪活动有关。(7)对社交、职业、日常生活的影响情况。(8)排除其他继发性多汗的症状。B、体格检查:对原发局部性多汗的病例,一般仅能发现异常出汗的表现以及继发性皮肤病变的阳性体征:如手掌脱皮、汗疱疹、冻疮等。注意发现一些有利于与全身性多汗相鉴别诊断的阳性体征。如消瘦可能提示慢性全身性消耗疾病,肢端肥大可能与内分泌系统疾病有关,心率加快者应进一步排除甲状腺功能亢进症的可能,血压升高者应注意排除嗜铬细胞瘤。C、辅助检查:多汗症确诊前的检查还应包括血、尿常规检查,以及血糖、T3、T4浓度测定。此外X线胸片或胸部CT检查可以排除胸内结核等病变的存在。如果准备手术治疗者应行胸部CT检查以排除胸膜肥厚等病变。对于疑有全身性疾病的病例应进行相关项目的检查,如对疑似嗜铬细胞瘤者应进行尿儿茶酚胺衍生物的测定。5、手汗症有那些治疗办法?手汗症的治疗方法多种多样,最常见的有六类方法。①外用洗剂:外用洗剂主要是应用有收敛作用的明矾、戊二醛等溶液浸泡数十分钟,可在数天内有一定效果,但会出现手部的皮肤损伤,出现起皱、开裂等皮损现象,且疗效不持久。②口服用抗胆碱止汗剂:全身用抗胆碱药乌洛托品等可在一定程度上抑制交感神经的活性,使出汗相对减少,但停药即复发,且用药期间常出现口干、心跳快等并发症。③口服用抗焦虑药 原发性手汗症的发作性出汗常由情绪活动诱发,特别是精神经紧张时尤然,而睡眠后出汗不会发作。为此,镇静抗焦虑药可有一定治疗效果。常用药物有安定类镇静剂:安定片、舒乐安定片、咪唑安定片、思诺思片,抗焦虑药阿米替林片、百忧解、戴立新等。但镇静抗焦虑药常引起精神萎靡,怠倦乏力,注意力不集中。久服还出现药物依赖性,因而较少用于手汗症的治疗。④局部注射肉毒碱:肉毒碱掌面皮肤注内注射可使注射部位1~3个月内停止或减少出汗。但此法疼痛严重,需多点注射,反复注射,易引起掌面感染等并发症,且费用高昴,每手注射治疗一次需近千元,且只能有效1~3个月。⑤手术治疗:传统开胸手术切断胸交感链治疗手汗症始于1954年,由Kux首次开胸切除T2阻断汗腺分泌获得成功,但因开胸创伤巨大,推广困难(传统的手术方式是从背部中央切入,把两侧第二、第三交感神经节切除,此法手术时间、复原时间较长,风险大,术后有一约五~七公分的伤口)自1992年电视胸腔镜交感神经链切断术(ETS,Endoscopic thoracic sympathectomy)用于治疗手汗症以来,目前该术式已成为外科治疗手汗症的“金标准”:切口在两侧腋下各1~3个小切口,每个约1~2公分,经该孔放入胸腔镜,然后在电视监视下切断支配汗腺分泌的胸交感神经,其手术时间、复原期较传统开胸手术短,疼痛也较传统手术轻,但手术仍需采用全身麻醉,费用较高(万元以上)。目前该手术在国内开展较多,技术也较成熟,各地有胸腔镜的三级医院基本上都能开展。⑥微创介入治疗----CT引导下经皮穿刺胸交感神经阻滞。该技术为嘉兴市第一医院09年研发的更微创的治疗手汗症的新方法,无需开刀,无需全身麻醉,在CT引导下从背后穿刺两根细针至交感神经附近,注入2ml无水酒精即可将手汗症治愈。新方法几近无创,做好治疗即可行走如常,且费用仅4千元左右,已治愈了来自陕西、湖北、新疆及嘉兴本地的一批患者,南湖晚报(5月30日)、嘉兴日报(6月1日)、健康报(6月15日)均有报道,是一种较有前途的方法。6、胸腔镜是如何治疗手汗症的?尽管目前还没有完全弄清原发性手汗症的确切机制,但已明确了胸交感神经活性过强与手汗症的发生直接相关。且切断胸交感神经链治疗手汗症的效果已被临床证实。继常规开胸手术切断胸交感神经治疗手汗症之后,电视胸腔镜下胸交感神经切断术(ETS)已成为治疗手汗症的经典手术。先由麻醉医师对手汗症患者实施全身麻醉,插双腔气管导管以确保双肺能分别通气。术者先在患者腋下相对隐蔽处开1~3个2cm左右的小切口,由麻醉医师控制患者进行对侧单肺通气,手术侧肺则完全萎陷,将胸腔完全暴露出来,由伸入胸腔的镜头将胸交感神经链录像显示在电视屏幕上,手术者看着电视屏幕,从另外的切口中伸入的电刀抵在胸交感神经链T2~T4的位置上进行电灼,以切断这些位置上的交感链。随后止血,拔出镜头,麻醉医师鼓肺,放置胸腔闭式引流,然后再用同样的方法切断对侧胸腔的交感神经链。术毕麻醉医师停药,待麻醉完全苏醒后拔除气管导管,患者经进一步复苏后即可开口讲话,一天后即可下床活动。一般术后三天即可出院休养,5~10天即可拆除切口缝线。胸交感感神经链切断后,手汗现象可立即消失,且可终身不再发作。但有部分患者术后会出现代偿性多汗,即手汗不出了,但胸腹腰背及大腿等处汗出得比以前多多了。7、胸腔镜治疗的优点和不足之处是什么?胸腔镜治疗手汗症的优点:A、 和常规开胸手术相比,胸腔镜切口小,创伤明显减少,有利患者术后恢复。B、 电视胸腔镜是由带摄像镜头的器械伸入胸膜腔,将胸膜腔的情况摄录在手术台边的电视屏幕上,术者相当于“明视”下对胸交感神经进行电刀切断,操作准确,疗效确切。C、 手术在手术室全身麻醉下进行,一旦出现出血、气胸等并发症,可随时进行止血、引流等处理。胸腔镜治疗手汗症的不足之处:A、 尽管和常规开胸手术相比创伤小了许多,但仍需2~6个切口,术毕需缝合切口,术后疼痛较剧烈,恢复至正常至少需要5~15天,切口还可能会留下较明显疤痕。B、 手术需全身麻醉下进行,需插双腔气管导管,术中需行单肺通气,患者有面临二氧化碳蓄积和低氧血症的风险,以及其它的麻醉相关风险。C、 有相对禁忌症。胸腔镜手术必需经胸膜腔操作,如果患者有胸膜炎或胸膜肥厚、粘连,或其它胸膜腔疾病,胸腔镜手术将因不能暴露出胸交感神经而不得不放弃。即这类病人无法在胸腔镜下完成手术。另外,限于双腔气管导管的型号,气管过细或有气管狭窄的患者也会因双腔管插管困难而无法接受胸腔镜手术治疗。D、 手术的风险较大,可能的并发症较多。可能的并发症有:因胸部出血造成的血胸,或因肺脏膜及肺泡破裂造成的气胸。极少数病人会有 Horner's 综合症 (眼睑轻度下垂),这种并发症影响美观但不会影响视力,若这种并发症是永久性的,需进行美容手术纠正。其它如同任何手术都可能有潜在的危险性,例如对麻醉药物过敏等,而文献上也有罕见的造成乳糜胸、大血管的伤害的报告。E、 术后代偿性出汗是胸腔镜治疗手汗症尚未破解的难题。胸交感神经切断以后,断端以下交感神经失去了高位中枢(脑)的下行抑制,导致不受控制的自主活动增强,从而使腹部、胸背部及双下肢出汗大量增加,这种并发症大多数患者能够忍受,也有超过25%的患者认为很难受,甚至会后悔接受了手术治疗。尽管很多患者的代偿性出汗会随着术后时间的延长而逐渐减轻,但也给部分术后患者带来了新的困扰。F、 需专用设备,医疗资源占用大,医疗费用高。这种治疗必要要有电视胸腔的单位才能开展,而胸腔镜设备多在百万元以上,很多三级医院尚无此设备。开展此手术时需5~8名医护人员同时参加,占用较大医疗资源,加上手术费、麻醉费、住院费,胸腔镜下胸交感切断术治疗手汗症的费用多在万元以上。8、什么是代偿性多汗?代偿性多汗指部分体表区域因病变或手术导致无汗后,另一部分体表非对称性汗腺分泌亢进的状况。交感神经干损伤(包括交感神经干切断术)、脊髓损伤、糖尿病神经病变等均可引起代偿性多汗。目前认为,胸交感链切断后的代偿性多汗是因为断端以下的交感神经失去了高位中枢(下丘脑)的下行抑制,交感活性异常增强所致。具体表现在原来于手掌、脸部流的汗,在手术获得解除后,躯干尤其是背部、大腿等地方的流汗会比原来增加的现象。而且,一旦接受了胸交感神经切断术,手术后如果有明显的代偿性流汗,这种出汗是无法再用手术或者其它的方式恢复成手术前原来的状况。因而,代偿性多汗也是胸腔镜手术治疗手汗症的一个尚待破解的难题。一般手术后出现轻中度代偿性多汗患者尚能接受,但少数重度代偿性多汗确实给患者的生活带来了新的严重的困扰。9、为什么要研发手汗症治疗新技术?尽管胸腔镜手术治疗手汗症疗效确切,但其仍有较大创伤和相关并发症与风险,加上需特殊设备,医疗资源占用大,治疗费用高,也使部分经济条件不太好的手汗者不得不忍受着手出汗带来的不便,无法接受胸腔镜手术治疗。另外,术后代偿性性多汗是胸腔镜手术尚未解决的难题。因为一旦胸交感神经被胸腔镜电灼离断,再想把它接起来非常困难。也就是说,如果术后出现代偿性多汗,目前还无法解决这个问题。那么能不能研发出更微创、更经济、更安全的治疗技术呢?答案是肯定的。因为医学技术的发展提示,治疗手段的微创化是没有止境的,即仍何一种治疗技术,都只有更好,没有最好。胸腔镜取代传统开胸手术是个更好的方法,成为治疗手汗症的“金标准”,但也会有时效性,即胸腔镜手术在这个时代是最好的办法,以后当然会有更好的方法来取代它。CT引导下经皮穿刺胸交感神经阻滞技术治疗手汗症更微创、更经济、能避免或减少代偿性多汗的发生,有望成为继胸腔镜手术后的下一个治疗手汗症的新的“金标准”。10、“CT引导下经皮穿胸交感阻滞”治疗手汗症是啥原理?神经要想正常工作,必需要有结构和功能的完整性存在。一旦神经的结构被破坏,它就会丧失基本功能;同样,如果用药物来阻滞神经的传导,尽管其结构是完整的,也会丧失功能。最简单的例子就是神经阻滞麻醉(比如腰部麻醉或臂从神经阻滞),就是将局部麻醉药打在蛛网膜下腔或臂丛神经附近,让药物暂时阻滞神经的传导功能,所以下半身或上肢就麻痹了,像是截瘫了一样。不过局麻药时效很短,最长十几个小时就失效了,神经的功能就又恢复了。与胸腔镜下胸交感神经切断术不同,CT引导下经皮穿刺胸交感神经阻滞技术不弄断神经,但阻滞了神经的功能。只不过将短效的局麻药换成了能长期有效的无水酒精。也就是说,胸交感阻滞技术是保留着胸交感神经结构的完整,通过阻滞神经功能来实现治疗手汗目的。即通过向胸交感神经附近注射无水酒精降低交感神经的活性而不是切断它。11、胸交感阻滞治疗手汗症具体如何操作??确诊为原发性手汗症后,检查患者血小板和出、凝血时间,无凝血功能障碍,取得患者知情同意后,做碘过敏试验,阴性者静脉留置套管针后送入CT室。患者俯卧于CT台上,在胸3、4椎体(T3、4)对应背部皮肤上放置定位栅,用CT定位像(如图1所示)准确定位T3-4椎间隙,并以之为中心对上下两个椎体进行层厚3mm扫描,找到并锁定第4肋肋骨小头上方裸露的层面(椎间孔外无肋骨、关节突、椎板遮档,可用于穿刺的CT层面,如图2所示)作为穿刺进针层面,在该层面上设计穿刺路径:靶点为第4肋椎关节上缘(对应于第4肋骨小头上方的T3椎体下部外缘,选定两侧最佳皮肤进针点,以CT工具尺测录进针点与靶点的距离(进针深度)、进针角度、进针点距中线的距离,记录该层面显示的CT床与机架所成角度及相对距离。打开定位红线,依前所测量的距中线距离用记号笔在定位红线上分别标示出两侧穿刺进针点。对选定穿刺点局麻后按拟定角度、深度于CT引导下用7号射频针穿刺,进针过程中可再次或多次CT扫描调整,直至针尖紧贴第4肋椎关节上缘抵达靶点(图3、图4)。再次用CT定位像确认穿刺针位于T3-4椎间隙上方的T3椎体外缘(图5)。将患者手汗擦干,测量并记录掌温( °C)。回抽无血、液、气,每点注入1%利多卡因3ml(含造影剂30%碘海醇注射液0.3ml),CT平扫示所注药液覆盖T3椎体两侧后外缘及第4肋骨小头外的脊椎沟,药液上缘刚达第3肋椎关节水平的壁胸膜外(图6、图7、图8、图9)。观察25min,患者下肢无麻木及活动障碍,双侧均无Horner's综合征,双手掌已由湿冷变干暖( °C)。左、右分别注入无水酒精各2.5ml(每1ml含无水酒精0.9ml、30%碘海醇注射液0.1ml),退针后再次CT,确认酒精在壁胸膜外包裹第3、4肋骨小头及T3、4椎体外侧,药液上缘达T2椎体下缘 (图10、图11)。CT观察肺窗,无血胸、气胸发生即可。图12、图13为正常的胸交感神经解剖示意图图1:术前定位像(据此图像由下向上数出T3、4椎间隙)图2:锁定穿刺层面(T3椎体下缘,第4肋椎关节上缘层面,在此层面上可设计出最佳穿刺路径)图3:穿刺成功(按设计穿刺路径进针,针尖抵T3椎体下部外缘,第4肋骨小头上方的壁胸膜外)图4:穿刺成功照片(患者俯卧,右侧为患者头部)图5:穿刺成功定位像(由下向上数椎体,再次确认穿刺针位于T3椎体水平)图6图7图8图9图6、7、8、9:试验性阻滞用药(注入含造影的1%利多卡因3ml,见药液覆盖T3椎体两侧后外缘及第4肋骨小头外的脊椎沟,药液上缘刚达第3肋椎关节水平。图6为第4肋椎关节上缘层面,图7、8、9为三维重建图,图8、图9分别为显示药液在左、右侧的分布)图10图11图10、11:注入2.5ml无水酒精后的酒精分布(酒精在壁胸膜外包裹第3、4肋骨小头及T3、4椎体外侧,药液上缘达T2椎体下缘。图10为第4肋椎关节层面,图11为三维重建图)图12 胸交感链自胸膜顶沿肋椎关节下行图13 胸交感链(19)紧贴胸椎体后外缘,与相应节段脊神经有交通支12、胸交感阻滞治疗手汗症有何优势及不足?胸交感阻滞治疗手汗症的优势:A、 更加微创。本技术只要在CT的引导下从背后扎入两根细针至胸交感链附近注药即可,不需手术,无需全麻,无切口,不留疤,治疗后患者起身即可离开。B、 更加经济。本技术只需1名影像学医生和一名穿刺注药医生在CT室即可完成治疗操作,摆脱了对胸腔镜设备及全身麻醉的依赖,大大节省了医疗资源,整个治疗费用仅需4千元左右,无需住院也能完成治疗。C、 能达到胸腔镜手术相同的效果。尽管没有切断胸交感神经,但阻滞了胸交感神经的活性,能达到与胸腔镜手术相同的治疗效果。D、 胸交感神经结构的完整性还在,为日后的神经功能恢复创造了条件。神经一旦被切断,再通的可能性很小。也就是说,胸腔镜手术后若出现严重的代偿性多汗,医生可能束手无策;而胸交感阻滞疗法保存着神经结构的完整性,只是阻滞其活性,万一出现严重的代偿性多汗,神经还有修复的可能。一旦神经修通,代偿性多汗的问题将迎刃而解。E、 可以反复进行阻滞操作。胸腔镜下胸交感神经切断术需经胸膜腔操作,术后胸膜粘连在所难免,如果效果不佳或复发,再次进行胸腔镜手术基本上是不可能了。但神经阻滞可反复进行,即使出现手汗复发,也可以轻松进行再次阻滞治疗。CT引导下胸交感阻滞治疗手汗症的不足之处:A、 非明视下操作。尽管是CT对导定位,但仍是靠影像学的解剖定位,而不是象电视胸腔镜手术一样“明视”下操作,因而准确性不如胸腔镜。B、 失败率高于胸腔镜手术。CT引导下胸交感阻滞是靠注入少量的无水酒精对神经的功能进行长期阻滞,但所注酒精有一定流动性,且酒精的流布有随机性,若未能准确流布在胸交感神经链位置,对神经阻滞的效果可能不尽如人意,即本法可能有比胸腔镜手术更高的失败率。C、 有手汗复发可能。尽管无水酒精对胸交感神经的功能可起到长达数年的阻滞效果,但胸交感神经的结构完整性还在,理论上有神经再通、手汗复发的可能。D、 也可能有一过性代偿性多汗现象。如果注入的无水酒精将胸交感神经的传导功能完全阻断,理论上也会有代偿性多汗现象发生。好在交感神经结构并未被完全破坏,随着神经功能的缓慢修复,代偿性多汗将自行消失。E、 新兴技术,尚待完善。CT引导下胸交感神经阻滞治疗手汗症为新近研发的技术,尚需临床大样本应用研究观察,以使之能扬长避短,最终成为能取代胸腔镜手术的新标杆。13、胸交感阻滞治疗手汗症有风险吗?有何防范措?胸交感阻滞虽不象胸腔镜手术风险那么大,但理论上也有发生气胸、出血等穿刺并发症的可能,加之药液有一定的流动、渗透性,也有出现Horner's综合征的可能性。对于上述并发症,临床操作中也是可以防范的:术前准确定位T3-4椎间隙是取得良好效果的有效保证;CT引导下审慎操作,紧贴第4肋缘上方进针可避开肋间动静脉和肋间神经,可最大程度上防止穿刺损伤肋间血管出血;缓慢进针并在CT指导下及时修正进针方向和深度可有效防止刺入椎管内损伤脊髓或刺破壁胸膜引发气胸;万一有穿刺并发症,也可由术中CT及时发现及时处理。对于Horner's综合征的防范则可由如下措施来实现:①穿刺前、后均给CT定位像以确保穿刺针位置在T3椎体外下缘。若穿刺针位置过高,比如针尖达T2或T1椎体,药液可能会较易渗透阻滞星状神经节;②向所注药液中掺入造影剂碘海醇,可由CT扫描、三维重建跟踪所注药液的流布扩散情况。只要控制所注药液容量,使其上行不越过第2肋椎关节上缘,当无Horner's综合征发生,因为解剖研究显示,支配眼部的交感神经进入星状神经节的位置点均高于第2肋骨上缘 5.2±1.6mm。③注无水酒精前先用局麻药做试验。此举不但可明确有无疗效(手掌是否由湿冷变干暖),且可预测是否会出现Horner's综合征,一旦局麻药试验即出现Horner's综合征,只要不再注入无水酒精即可很快恢复。14、胸交感阻滞治疗手汗症需要住院吗?费用多少?因为“CT引导下经皮穿刺胸交感神经阻滞”只需在CT的引导下从患者背后扎两根细针,对患者的创伤极其微小,治疗后患者可立即站立行走,所以本治疗可以无需住院。但因目前本技术在临床的应用还不够广泛,尚需对患者的治疗反应进行认真观察总结,所以我们建议患者在接受本治疗时还是以住院为佳,一般需住院2~3天(治疗前1~2天检查,治疗后观察半天~1天)。如无合并症,本治疗的住院总费用在9000元左右。15、如何咨询及联系接受治疗?“CT引导下经皮穿刺胸交感神经阻滞治疗手汗症”目前只有浙江省嘉兴市第一医院在开展,具体事宜可与嘉兴市第一医院手汗门诊联系,预约挂号黄冰专家门诊请致辞电:0573-82153018或网上预约挂号:http://guahao.zjol.com.cn。邮件地址:jxhb999@sina.com。医院地址:浙江省嘉兴市中环南路1882号;医院网址: www.jxdyyy.com16、CT引导下胸交感阻滞还能治疗什么病?胸交感阻滞是一项非常实用的临床技术,除用于治疗手汗症外,还能用于如下疾病的治疗:l 顽固性心绞痛l 癌症性胸痛l 上半身带状疱疹后神经痛l 胸廓出口综合症l 上肢缺血性疾病(如雷诺氏病)l 腋臭(狐臭) 头汗症 代偿性多汗 红癍肢痛症
随着生活水平的提高,大家对平时的健康体检也越来越重视,CT在肺部的应用越来越多,肺部结节的发现比以前也明显增多。针对广大患者所关心的肺癌筛查的诸多问题,本人对最近的NCCN肺癌筛查指南的要点与大家分享,以作参考。美国NCCN(国家综合癌症网)于2011年10月底首次发布了肺癌筛查指南,指南的发布是基于新英格兰医学杂志(NEJM)于2011年8月发表的美国国立肺癌筛查研究(NLST)的结果。该研究对高危人群应用低剂量螺旋CT(LDCT)做每年常规检查,结果发现,与胸片体检相比,LDCT体检可以使肺癌死亡率降低20%,使任何原因死亡率降低7%。基于这一结果,指南中明确将LDCT作为肺癌筛查手段,并对LDCT上的不同发现做出了不同的处理指南。总的来说,NCCN指南建议对肺癌高危人群每年进行肺部低剂量螺旋CT检查。高危人群是指:A.55-74岁,正在吸烟或者戒烟少于15年,并且吸烟指数大于30包年。B.年龄大于50岁,吸烟指数大于20包年,并且合并下列情况之一者: 肿瘤病史;肺病史;家族中有肺癌患者;住所氡暴露和致癌物质的职业性暴露(包括砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅和柴油烟气)。以上肺癌高危人群建议每年行低剂量螺旋CT(LDCT)检查,最少3年(最佳持续年限尚不清楚),其他中、低危人群不推荐常规LDCT检查。根据CT检查结果不同,采取不同的处理措施:A. 没有肺部结节:每年LDCT检查,至少持续3年(最佳持续年限尚不清楚)。B.发现肺部实性或部分实性结节(无良性钙化、脂肪或炎性表现的结节):a.≤4mm,每年LDCT检查,至少持续3年(最佳持续年限尚不清楚)。b.>4—6mm,6个月后复查LDCT,如无增长,12个月后复查LDCT,仍无增长,每年复查LDCT,至少2年(最佳持续年限尚不清楚)。c.>6—8mm,3个月后复查LDCT,如无增长,6个月后复查LDCT,无变化则12个月后复查LDCT,仍无变化,每年复查LDCT,至少2年(最佳持续年限尚不清楚)。d.>8mm,考虑PET/CT检查,如怀疑肺癌,手术或活检;不考虑肺癌,动态观察同上。以上情况在动态观察中,如发现结节增长,建议手术切除。e. 发现支气管内结节,1个月后复查LDCT,如无消退,做纤维支气管镜检查明确。C.发现肺部磨玻璃影(GGO)或其他非实性结节(无明确良性指证):a.<5mm< font="">,12个月后复查CT,如稳定,每年LDCT检查,至少持续2年(最佳持续年限尚不清楚)。b.5-10mm,6个月后复查CT,如稳定,每年LDCT检查,至少持续2年(最佳持续年限尚不清楚)。c.>10mm,3-6个月后复查LDCT,如稳定,可以6-12个月后复查LDCT,或者活检或手术切除。以上动态观察中如果发现结节增大或者实性变,除直径<5mm< font="">者可以考虑3-6个月动态复查LDCT外,其他均应手术切除。以上是NCCN指南中针对LDCT肺部检查的指导意见。另外,广大患者朋友对于筛查的准确率、各种结节的恶性比例和CT辐射对身体的影响都很关心,下面为大家提供这些方面的资料以供参考。1.各种肺部结节的恶性率:Li等报道直径3-20mm的结节中,磨玻璃影恶性率59%,磨玻璃影+实性结节混合影像恶性率48%,实性结节恶性率11%。Kim等报道持续存在的磨玻璃影75%被证实为恶性。表现为磨玻璃影的的肺癌多数为原位腺癌,也就是以前所说的细支气管肺泡癌,术后5年生存率100%。而表现为实性或混合实性结节的肺癌多为侵袭性强和增长较快肺癌。2.LDCT筛查肺癌的漏诊率:低剂量螺旋CT筛查仍存在一定的漏诊。据报道,88例最后确诊为肺癌的患者中,有33例(37.5%)曾经在39次LDCT中漏诊,其中23次(59%)为LDCT未能有效显示,16次(41%)为医生读片失误。造成LDCT显示不良的原因包括:A. 91%因为磨玻璃样的微小病灶 B. 83%的病灶因和正常肺部组织结构(如肺血管)重叠、被遮挡模糊或与之类似。读片漏诊者中87%的病人是由于有基础肺病如肺气肿、肺结核和肺部纤维化造成的。3.LDCT的辐射风险问题:经常做CT会对身体有多大影响?相信这是大家普遍关心的问题,其最主要的风险是诱发恶性肿瘤的发生。传统CT扫描的平均辐射量为7mSv,而应用低剂量技术的螺旋CT平均有效辐射量为1.4mSv,此剂量约是胸片辐射量的10倍(对比参考:全世界平均背景辐射量为2.4mSv/年,坐飞机0.001mSv/小时,每天一包烟的辐射量为1mSv/年,泥土、空气0.5mSv/年,食物0.2mSv/年)。Brenner等根据对日本原爆幸存者的研究得出,如果一名吸烟的50岁的女性每年进行胸部CT(辐射剂量5.2mSv/次)检查直到75岁,估计其因辐射引起肺癌的可能性为0.85%;而单次肺部CT扫描(辐射剂量5.2mSv)引起肺癌的风险约为0.056%。Mascalchi 等报道应用多排CT(辐射剂量为3.3mSv)和单排CT(辐射量5.8或7.1mSv)对50-70岁人群每年进行肺癌筛查扫描,连续4年,计算因辐射引起肺癌的风险多排CT为0.011%,单排CT为0.020-0.024%。看来CT辐射的风险的确存在,但相比CT能够够降低肺癌死亡率20%来讲,显然其风险还是能够接受的。另附磨玻璃影的和实性结节的CT照片如下:从左到右依次为纯GGO(磨玻璃影)、混合GGO、实性结节影。